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*** SEXUALIDAD MASCULINA Y FEMENINA. PROBLEMAS Y TRATAMIENTOS ***

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Xavier Conesa. Sexólogo

LA EYACULACIÓN PRECOZ

La mayoría de hombres aquejados de eyaculación precoz explican las mismas cosas. Todos sus primeros intentos heterosexuales tuvieron lugar aprisa y corriendo. Una prostituta seguramente se felicitaría de tener un cliente con prisas, puesto que ello le daba ocasión de acudir a otro cliente. El muchacho que realiza el acto sexual en el asiento trasero de un coche, en un descampado, es muy posible que lo haga precipitadamente por el temor de ser visto. Una rápida eyaculación como objetivo muy apetecible puede convertirse fácilmente en norma de vida después de unos cuantos episodios de este género. Una vez establecida esta norma de rapidez, lo frecuente es que se transforme en norma permanente. Afirman Masters y Johnson que las circunstancias expuestas son la causa primordial de la eyaculación precoz entre los adultos.

La eyaculación precoz se define como una incapacidad para retrasar la eyaculación el tiempo suficiente para que la mujer, en un cincuenta por ciento de los casos, experimente el orgasmo. Cuando la mujer no puede experimentar el orgasmo por otros motivos, aparte de la eyaculación excesivamente rápida de su compañero, no es válida esta definición. Hay otros terapeutas que definen la eyaculación precoz como la incapacidad para retrasar la eyaculación más de treinta segundos una vez introducido el pene en la vagina. La definición dada por la Fundación para el tratamiento de la eyaculación precoz pasa por alto la duración que pueda tener este período previo de tiempo y considera, en cambio, la satisfacción de ambos cónyuges como criterio primordial.
En cualquier caso, la eyaculación precoz constituye la disfunción sexual más corriente entre los hombres, y Masters y Johnson consideran que hay millones de hombres que, junto con sus esposas, sufren las consecuencias de este trastorno.

Una de las grandes dificultades que presenta este esquema de liberación sexual es que no da ningún valor a la satisfacción sexual de la mujer; está orientado hacia la satisfacción del hombre únicamente. Una vez y otra se repite en Human Sexual Inadequacy que hay que dar para recibir. Muchos hombres que eyaculan sin satisfacer a su compañera piensan que el placer sexual es una prerrogativa del macho. No se dan cuenta de que el placer sexual que supone proporcionado reporta enormes beneficios para la relación conjunta de la pareja.

Human Sexual Inadequacy demuestra que existe una correlación directa entre el nivel cultural de un hombre y su preocupación por satisfacer a su esposa. Los hombres cuyo nivel cultural está por debajo de la enseñanza media rara vez se quejan de padecer eyaculación precoz, aunque posiblemente se quejen sus esposas. Muchos de estos hombres miran a sus mujeres simplemente como receptáculos sexuales, receptáculos que no pueden ni deben expresar una capacidad sexual propia. Los hombres cuyo nivel cultural es más elevado al igual que su complejidad mental, consideran que su masculinidad se ve amenazada si no consigue satisfacer a la mujer.

Cuando un hombre eyacula precozmente de una manera sistemática, puede predecirse cuál va a ser la situación de su matrimonio. Al principio, cuando los recién casados descubren que el marido no puede retrasar la eyaculación, se consuelan amorosamente uno al otro asegurándose mutuamente que la situación variará así que se hayan habituado a la nueva situación que supone el matrimonio. Hay hombres que acaban por saber controlarse, pero existen millones que no lo consiguen.

Cuando el problema persiste, la actitud de la esposa comienza a variar. Empieza a pensar que su marido tiene la desconsideración de servirse de ella, que no se preocupa más que de sí mismo y que no tiene en cuenta las necesidades que ella pueda tener. Cada vez que realizan el acto sexual, el marido eyacula con tal rapidez que no le da oportunidad de llegar al clímax. Cuando ha habido previamente una cierta actividad estimuladora, la mujer se queda sin medio ninguno para liberarse y con gran cantidad de resentimiento acumulada .

El hombre aquejado de eyaculación precoz trata incansablemente, tanto en lo psicológico como en lo físico, de interponer algo que precipite el final. Los recursos de tipo cerebral consistentes en contar hacia atrás de uno a cien, pensar en un problema de tipo financiero o recordar el viaje que se hizo durante las vacaciones son estratagemas corrientes a las que se recurre al principio. Cuando fracasan estas técnicas, el hombre se concentra en la contracción del esfínter del ano, en pellizcarse, en tirarse de los pelos. Es corriente que se utilicen diversas cremas y lociones para anestesiar el pene e impedir la eyaculación. Hay hombres que consiguen retrasar la eyaculación algún tiempo sirviéndose de estos procedimientos. Con todo, el resultado final no es satisfactorio, porque la distracción impide que el hombre se entregue totalmente a la experiencia sexual que se está desarrollando. No puede disfrutar del acto sexual de una manera libre de prejuicios, apasionada. Su compañera advierte su distanciamiento, su sujeción, con lo que el placer queda disminuido.

Los hechos corrientes hacen que, al cabo de unos cuantos años, el marido y la mujer se retiren en parte de los deberes del matrimonio porque el hombre pone en duda su masculinidad y la mujer pierde la confianza en sí misma como mujer. A medida que el hombre va sintiéndose cada vez más humilIado ante su fracaso de satisfacer a su mujer, va perdiendo su capacidad de erección. Un matrimonio en aparente calma, pero hostil en el fondo, en el que no está presente la sexualidad, puede durar, pero muchos hay que acaban en divorcio.

Hay muchos hombres con eyaculación precoz que parecen incapaces de pensar en las necesidades que pueda tener su esposa. Masters y Johnson han llegado a la conclusión de que la mayoría de estos hombres son egoístas y que no se tienen por amantes ineptos. Hay muchos que echan la culpa a sus esposas, tachándolas de poco temperamentales. Ni por un momento se les ocurre pensar que son ellos los que no están a la altura. En realidad, a esta clase de hombres, sobre todo a los que tienen más años, no se les debe culpar del todo, puesto que el concepto de que la mujer tiene también derecho al placer sexual es relativamente reciente en nuestra cultura.

Uno de los más importantes capítulos de Human Sexual Inadequacy es el dedicado a la eyaculación precoz. Cualquiera que se interese por este problema deberá leer minuciosamente el texto original de Masters y Johnson, puesto que allí se ofrece con todo detalle la técnica eminentemente efectiva para conseguir el control eyaculatorio. La importancia de esta técnica única es inconmensurable. Hay millones de hombres que, gracias a ella, podrán satisfacer plenamente a sus esposas, enriquecer su propia vida sexual y evitar los problemas que surgen en el matrimonio expuestos en páginas anteriores. Esta técnica, sin embargo, no es una panacea a la que uno pueda recurrir sin ayuda de nadie. Hay muchos hombres con eyaculación precoz que no tienen una auténtica comunicación con sus esposas y que, en realidad, necesitan de un terapeuta para establecer esta comunicación antes de que puedan advertir realmente el problema. Es probable que muchos de ellos ni siquiera pongan a prueba el método de Masters y Johnson, por no estar dispuestos a admitir que están enfrentados a un problema ni tampoco querer arriesgarse a correr el riesgo que supone resolverlo.

Las que inician el tratamiento para corregir la eyaculación precoz de sus maridos suelen ser las esposas de estos hombres, generalmente al cabo de muchos años de matrimonio, cuando los hijos son ya mayores. Durante los años que la mujer está absorbida por el

nacimiento de sus hijos, sus energías físicas y psíquicas se canalizan hacia las necesidades de sus familiares. Más tarde, tienen la impresión de quedar un poco al margen. Es entonces cuando buscan ayuda e insisten en que sus maridos la busquen también. En ocasiones, se lanzan también a aventuras extramatrimoniales: heterosexuales, homosexuales o las dos cosas a la vez.

El tratamiento

El primer paso que corresponde dar en el tratamiento que se ofrece en la Fundación es asegurar a la pareja que el problema de la eyaculación precoz tiene solución. Es importante que el paciente confíe en sí mismo. La esposa debe tener en cuenta que el marido puede tener ciertos temores ante la perspectiva de someterse a un tratamiento que, a lo mejor, no es eficaz, por lo que deberá mostrarse comprensiva.

Por lo general, cuando la eyaculación precoz aparece como problema, la pareja adopta la técnica de no tocar los genitales del hombre. A veces es el propio médico u otro consejero sexual quien dice a la pareja que hay que proceder de este modo. Esta técnica abstencionista no sólo es un fracaso en sí, sino que además priva a la mujer del placer de este contacto y al hombre del placer de ser acariciado. Masters y Johnson utilizan una técnica «táctil» que permite al hombre adquirir un control y deja a la pareja en libertad de acariciarse mutuamente sin tener que obedecer el tema de «prohibido tocarse».

1. El enfoque genital directo fue tratado por vez primera por James H.

Durante los primeros días del tratamiento, el marido y la esposa han practicado la técnica de los focos sensoriales (véase capítulo 8). En el quinto o sexto día de tratamiento los coterapeutas explican a la pareja cómo iniciar la técnica específica para el control de la eyaculación en el curso de sus prácticas en casa. Se explica a la mujer que deberá sentarse en la cama, apoyándose cómodamente en una almohada recostada en la cabecera. El hombre se situará tendido sobre la espalda, frente a ella y con el cuerpo colocado entre las piernas de la mujer y las plantas de los pies apoyadas sobre la cama, junto a la parte exterior de los muslos de ella, según indica la figura 4. Masters y Johnson llaman a esta postura de «aprendizaje del control eyaculatorio». La mujer, acariciando los genitales del hombre, estimula la erección.

Tan pronto como el marido llega a la erección completa, la esposa utiliza la maniobra llamada «.la técnica de la presión». Los pacientes de Masters y Johnson han conseguido sorprendentes resultados con esta técnica. La mujer sujeta el pene entre el dedo pulgar y los dos dedos siguientes de la misma mano. El pulgar debe situarse sobre el frenillo (parte inferior del pene, exactamente en el punto donde comienza la cabeza del pene) en tanto que los dos dedos se colocan en el lado opuesto al pulgar, uno a cada lado del borde que separa el glande del resto del miembro viril. La mujer entonces ejerce una presión con los dedos que .prolonga de tres a cuatro segundos. Esta presión hace que el hombre sienta desaparecer la inminencia de la eyaculación, llegando incluso a perder parte de la erección; no se sabe con exactitud por qué motivo se produce este resultado.

Pasados de quince a treinta segundos, la esposa vuelve a acariciar a su compañero hasta conseguir la total erección del pene, momento en que utiliza de nuevo la técnica de la presión a fin de evitar la eyaculación. Gracias a la repetición de este procedimiento, es fácil que pueda prolongarse de quince a veinte minutos este juego sin que se produzca la eyaculación ..

Los terapeutas deben asegurarse de que la esposa entiende perfectamente dónde debe colocar los dedos. Para ello se sirven de dibujos y reproducciones plásticas que aclaran a los pacientes las particularidades anatómicas. Esta técnica de la presión puede utilizarse de tres a cuatro veces durante las primeras sesiones de aprendizaje de la misma. Esta práctica no está pla-

neada para llegar a la eyaculación sino únicamente para acostumbrar al hombre a someterse a esta técnica. Aun siendo bastante acusada, esta presión no lastima el pene en estado de erección.

La rápida efectividad de este tratamiento brinda a la pareja una confianza inmediata y abre una comunicación física y verbal que anteriormente había estado bloqueada. Por lo general, al cabo de dos o tres días de iniciada la técnica de la presión, en el día cinco o seis del tratamiento, la pareja ha aprendido perfectamente la técnica. Para aquellos que no conocen el problema de la eyaculación precoz, resulta difícil apreciar la satisfacción que proporciona este resultado a marido y mujer.

Una vez dominado parcialmente el control de que hablábamos, el paso siguiente que corresponde dar a los cónyuges consiste en que el marido introduzca el pene en la vagina, aunque sin vaivén. El hombre se tiende sobre la espalda y la mujer monta a horcajadas sobre él en la postura que se muestra en la figura S. Una vez practicada dos o tres veces la técnica de la presión, la esposa introduce el pene en la vagina. Permanece inmóvil para que el marido vaya acostumbrándose a la nueva sensación de mantener el pene en la vagina de la mujer sin la necesidad inminente de eyacular. Antes de someterse al tratamiento, el procedimiento normalmente utilizado por las parejas con eyaculación precoz consiste en que el marido estimule a la esposa hasta casi el orgasmo y, en este momento, introduzca el pene en la vagina. La mujer, excitada, se moverá entonces frenéticamente para llegar al orgasmo antes de que el hombre eyacule, pero su excitación no tendrá otro efecto que provocar la inmediata eyaculación del hombre. Con esta técnica, la represión de la mujer permite que el hombre controle la eyaculación.

Si el hombre advierte que está a punto de eyacular, la mujer no hace sino levantar el cuerpo y repetir la técnica de la presión; al cabo de un momento, volverá a introducir el pene en la vagina.

Pasados unos pocos días de práctica de la técnica de la presión, se instruye al marido para que inicie unos movimientos, aunque sólo los necesarios para mantener la erección. El marido y la mujer descubren que pueden permanecer en la postura descrita de quince a veinte minutos antes de llegar a la eyaculación. El hecho de que sean ellos quienes resuelvan el problema, da a los cónyuges una gran confianza en sí mismos. La esposa, a menudo por vez primera en su vida, tiene ocasión de pensar y sentir de manera sexual. Muchas de estas mujeres, que nunca habían experimentado

el orgasmo porque sus maridos eyaculaban con rapidez excesiva, responden ahora plenamente y son capaces de llegar al clímax.

Tan pronto como aumenta el control, se pide a la pareja que pase de realizar el acto sexual en la postura de la mujer en la parte superior a la postura lateral. Deberán hacerse algunos «ensayos» antes de tratar de variar de postura durante el acto sexual. Partiendo de la postura en que la mujer se encuentra en la parte superior (fig. 5), la esposa se reclina hacia adelante sobre el cuerpo del hombre al mismo tiempo que extiende una pierna hacia atrás y que el hombre dobla la rodilla situada al mismo lado de la cama, manteniéndose tendido igual que estaba. Entonces la mujer desplaza ligeramente el tronco hacia el lado de la rodilla doblada del hombre, según muestra la figura 6. La mujer puede tener ambas rodillas en contacto con la cama a fin de impulsar sus movimientos. Los dos cónyuges pueden moverse libremente y disponer de una mano libre para la manipulación. El pequeño esfuerzo que supone aprender esta postura compensa con creces porque permite una máxima libertad para la experimentación y brinda el máximo control posible de la eyaculación. Una vez las parejas han probado la postura lateral, dicen Masters y Johnson que la eligen en un setenta y cinco por ciento de los casos al realizar el acto sexual. La postura del hombre colocado en la parte superior es la más difícil para lograr el control de la eyaculación.

Los terapeutas explican a los pacientes que, una vez en su casa, deben practicar la técnica de la presión por lo menos una vez por semana durante los primeros meses y, de quince a veinte minutos, en un momento cualquiera del período menstrual de la mujer. Les dicen igualmente que pueden practicar otras formas de actividad sexual según tengan normalmente por costum bre. Por lo general, se tarda de seis a dos meses antes de llegar a un pleno control de la eyaculación.

Se aconseja también a la pareja que confíe en la técnica de la presión siempre que se haya producido una separación de los cónyuges por una circunstancia cualquiera y la tensión sexual sea intensa. Otra posibilidad contra la que los terapeutas ponen en guardia a los pacientes es la de que puede producirse un período de impotencia transitoria al regresar a casa y terminar el tratamiento en la Fundación, debido principalmente a que el éxito recién cosechado conduce a un exceso que se aparta de la normalidad. El hombre no debe excederse en sus demandas por encima del nivel que marca su actividad sexual normal.

Masters y Johnson subrayan que un hombre aquejado de eyaculación prematura no podrá superar el problema por medio de la técnica de la presión si la practica solo. Podrá retrasar la eyaculación cuando esté solo pero, en sus actividades con su pareja, volverá a tropezar con su habitual problema.

¿Qué es solucionar la eyaculación precoz y cómo se hace?

Ahora nos resta considerar qué es solucionar la eyacula ción precoz. Para ello lo fundamental es que el varón aprenda un razonable control voluntario de su reflejo eyaculatorio; este aprendizaje puede lograrlo solo o con la ayuda de un terapeuta sexual experimentado. Es más fácil de esta última manera, porque un terapeuta conoce las dificultades -resistencias- que los portadores de este síntoma oponen a su resolución.
Accederá a este logro luego de realizar una etapa de ejercicios estructurados que le enseñarán a percibir las señales que su propio cuerpo le envía, y que le avisan que se acerca el momento de la eyaculación.

El segundo aspecto que aprenderá será a mantenerse en un elevado estado de excitación sin necesidad de eyacular. La regulación de los estímulos eróticos que recibe, en especial en su pene, será el camino para cumplir con este propósito.

En la medida en que cumple el programa terapéutico, por movimiento dialéctico de ida y vuelta el consultante visualizará y vivenciará con sus avances Y retrocesos la paulatina resolución de su síntoma.

Con el tratamiento propuesto, por un lado se re define elsíntoma -no es una enfermedad sino la carencia de una habilidad que puede adquirirse-; por el otro, se comienza a generar confianza y tranquilidad en el consultante cuando éste empieza a dar los primeros pasos para la obtención de control sobre lo que antes era totalmente ajeno a su voluntad .

. Finalmente el control sobre sí mismo -sobre su reflejo eyaculatorio- y la nueva situación ante la mujer terminarán de darle la confiabilidad suficiepte para poder acceder sin tensióna la escena sexual.
De hecho, esta nueva postura tornará placentera la relación sexual, que ya no será vivida como un examen sino que se convertirá en lúdica y gozosa.

La finalización del tratamiento, con la concienciación que produce la habilidad adquirida, le demostrarán que lo que estaba detrás de su eyaculación precoz no era una enfermedad. Sólo se trataba de actitudes, creencias, inhabilidades, miedos, ansiedad y mal aprendizaje.

El eje del control eyaculatorio será la adquisición, durante el tratamiento sexológico, de un método que le permitirá aprender a escuchar a su cuerpo a través de las señales que éste envíe cuando esté altamente excitado.

Por último, aprenderá a manejar esa excitación para mantenerse en un nivel adecuado de intensidad, que desde ahora le permitirá continuar con el coito sin necesidad de eyacular.

Quince años de experiencia clinica

En nuestra experiencia de 15 años de sexólogos clínicos hemos resumido las causas de la eyaculación precoz de la siguiente manera:

a) Ausencia de control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio.

b) Disminución de las percepciones placenteras del orgasmo.

c) Les sucede siempre o casi siempre, y con todas o casi todas sus compañeras.

d) La ansiedad es el acompañante permanente de las personas que padecen este síntoma.

e) La eyaculación sucede generalmente al introducir o intentar introducir el pene en la vagina, o a los pocos segundos.
f) Estas personas obtienen u obtuvieron en el pasado mucho mejor control de la eyaculación con autoestimulación o durante el juego previo al coito.

g) Relatan disminución o ausencia de la percepción de las sensaciones eróticas una vez que se sienten sexualmente excitados.

La problemática o etiología orgánica es rarísima o ausente cuando es un problema primario. (Lo padecen desde el comienzo .de su vida sexual.) Cuando es secundaria (en personas que antes de la consulta no padecieron eyaculación precoz) puede encontrarse como primer síntoma de disfunciones erectivas de origen orgánico en proceso de compensación. Esto ocurre cuando aún no se desarrolló totalmente el problema orgánico de la impotencia y el organismo trata de lograr su fin último, que es eyacular para asegurar la reproducción de la especie.

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Ansiedad y mal aprendizaje versus otros factores

Las causas reales de la eyaculación precoz son básicamente dos; ansiedad y mal aprendizaje. Ambas interactúan y se refuerzan mutuamente.
Sin embargo, la concurrencia de factores que inciden en esta problemática abarcan un amplio espectro. Distintos autor res asignan a cada uno de ellos carácter suficiente como para producirla.
Por esta razón pasaremos lista a aquellos que con más frecuencia son considerados como posibles causas de la eyacula ción precoz. Hemos verificado, en una considerable parte de los varones tratados, la existencia de varios de ellos a la vez, reforzándose entre sí.
La forma en que se desarrolla la primera relación sexual, ya sea por falta de experiencia, por ansiedad, miedo, incomodi~ dad o simplemente por desconocimiento, según algunos autores, es la causa principal de que se produzca una rápida res puesta eyaculatoria. El varón que al término de su iniciación sexual piensa que se "comportó mal", no tiene en cuenta que se trata de una primera experiencia para la cual no ha realizado todavía ningún aprendizaje.
Su ansiedad por el desempeño le hace olvidar que está recorriendo un camino donde -como en cualquier otro proceso de aprendizaje- el ensayo, el error y el acierto son requisitos necesanos.
Luego, en la consulta, al recordar su primera experiencia sexual, algunos de estos varones refieren que aunque ellos mis mos no habían juzgado su actuación, se sintieron tocados en su autoestima porque la mujer con quien estaban les formuló o creyó que les podría formular algún comentario desvalorizador respecto de su desempeño.
Cuando se produce la segunda relación sexual, ese hombre intenta una especie de "revancha", y la va a buscar con insegu-
ridad por el recuerdo de su experiencia anterior. De este modo se refuerza su ansiedad original y, por temor al mal desempe ño, nuevamente tiene una rápida respuesta sexual. La placen tera y distendida situación sexual que debiera ser se transfor ma en exigente y es vivida como un examen a cumplir. Este es un modo de cómo se puede instalar la eyaculación precoz.
Otros autores explican que el varón intenta manejar la ansiedad que le despierta la sexualidad levantando defensas contra la percepción de las sensaciones eróticas intensas que
preceden al orgasmo.
La consecuencia es que no percibe las señales que anuncian
la inevitabilidad de la eyaculación, y se produce una descarga involuntaria.
Esta inhibición perceptiva no tiene como causa un factor
único, sino que difiere de un varón a otro y según distintos
autores.
Los traumas sufridos en la primera infancia durante la
fase edípica del desarrollo serían, para otros profesionales, los encargados de provocar hostilidad inconsciente hacia las mu-
jeres.
Otros autores manifiestan que las primeras experiencias se
realizaron de forma traumática: rápido, como suelen urgir las prostitutas, o con una chica en la casa de sus padres y con miedo a que ellos los sorprendan.
Para otros sexólogos, haber tenido las primeras experien cias en la parte trasera de un automóvil, incómodo y con miedo a ser descubierto, es la causl! de forjar un patrón de respuesta involuntario e inadecuado en el reflejo orgásmico.
El vínculo que se establece en la pareja y un sistema conyu gal insegurd son el motivo, según otros terapeutas centrados en el sistema marital, de que en el varón se engendre hostilidad y
miedo a ser rechazado.
De esta forma, cuando la relación se expresa en términos
sexuales, aquellas fantasías -o pensamientos concretos- de
miedo a no ser aceptado se expresan en una involuntaria descarga eyaculatoria.
El exceso o la falta de preocupación por el goce de la mujer también estarían en el origen de la inhibición de la percepción de las señales propioceptivas del reflejo eyaculador.
Un exceso de preocupación por el goce deja mujer -que lle va al hombre a desatender lo que le está sucediendo a él- o , tener desinterés por ese goce pueden iniciar el establecimiento
de un patrón de descarga rápida en la eyaculación.
Esta situación puede producirse por no tener en cuenta que "para alcanzar el orgasmo las mujeres necesitan un tiempo propio, a veces más largo que el requerido por los hombres.'
Todas estas posturas de diferentes sexólogos refuerzan la 'teoría de que el mal aprendizaje y su consecuencia, la ansie dad, están en el origen del descontrol involuntario del reflejo eyaculador.
Por nuestra parte, y de acuerdo con la experiencia que nos dejaron los miles de varones tratados, podemos afirmar que el listado de situaciones de mal aprendizaje no se agota en los enunciados antriormente, ya que su cantidad y diversidad son tantas como hombres y mujeres pueden existir en situación coital.

Reacciones de los varones ante la eyaculación precoz

De acuerdo con la experiencia acumulada en los últimos 15 años, podemos describir una larga lista de reacciones y situaciones que se producen en torno de quienes tienen descontrol eyaculatorio.

a) Por la angustia anticipatoria, las personas con eyaculación precoz "saben lo que les va a pasar", con lo cual empiezan mtucho antes a decidir inconscientemente que tendrán coito corto.

b) Por sus juegos sexuales cortos, por temor a eyacular, hacen una evitación de la fase de excitación, lo que agrava el problema. Un coito sin fase de excitación lleva inevitablemente a una eyaculación rápida.

c) El conflicto conyugal provocado por la eyaculación precoz organiza un círculo vicioso donde se evitan el coito y las caricias, y se agrava la ansiedad.

d) Al poco tiempo de iniciadas las relaciones sexuales y cuando éstas fracasan surgen los intentos de compensar esta falencia a través de dos o más relaciones, masturbación previa, continuación de movimientos coitales, simulación de orgasmo, orgasmo previo de compañera, etcétera.

e) La mayoría de las personas que padecen eyaculación precoz recurren al uso de pensamientos dolorosos o distractivos para intentar controlarla. Algunos llegan a aplicarse castigos corporales distractivos: pellizcos, morderse los labios, etcétera.

f) Luego de un tiempo de pareja es frecuente la evitación del coito, con la consiguiente disminución de la frecuencia coital.

g) En general las personas con eyaculación precoz tienen una autocrítica excesiva, lo que facilita que suIjan sentimientos de culpa.

h) Muchas veces este problema genera compañeras coléricas y frustradas, o complacientes y sumisas, que no ayudan a la solución del problema. Para esto se requiere firmeza en la decisión de ayudarse a resolverlo, y los mejores resultados se obtienen cuando la compañera apoya al hombre que padece eyaculación precoz para conseguir ayuda terapéutica y, después de iniciado el tratamiento, con actitudes de ayuda y clarificación del problema.

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,La sexualidad constituye una construcción psicológica de la personalidad como resultado de la interacción de factores orgánicos, características congénitas, circunstancias ambientales y fenómenos sociales en los cuales el individuo se desenvuelve, por lo que hay que abordarla con un enfoque multidisciplinario, sistémico y holístico. Se realizó este trabajo en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" donde funciona una consulta multidisciplinaria que atiende todo paciente que considere presentar algún tipo de disfunción sexual. El Departamento de Investigaciones Especiales recibe de dicha consulta estos pacientes para realizarles estudios psicofisiológicos y fisiológicos. De los casos estudiados se seleccionaron 60 sujetos con disfunción sexual predominantemente psicógeno con el objetivo de determinar indicadores de estrés, que pudieran estar relacionados con la disfunción sexual actual: ansiedad como estado y rasgo, vulnerabilidad al estrés, riesgo a enfermar y temperamento. Dentro de los resultados obtenidos existió un predominio de la tendencia al neuroticismo, los temperamentos melancólico y flemático, la vulnerabilidad al estrés y el alto riesgo a enfermar. Palabras clave: Sexualidad, disfunción sexual eréctil psicógena, indicadores de estrés. La sexualidad es el resultado de la interrelación de factores orgánicos, características congénitas, así como de las circunstancias ambientales y fenómenos sociales en que el individuo se desarrolla.La especie humana con cualidades específicas que le distinguen del resto de los animales: la conciencia, el lenguaje y la convivencia social, le permiten tener conciencia desde el principio de las sensaciones y satisfacciones que derivan de la relación sexual, así como de sus consecuencias reproductivas, una vez que el desarrollo endocrino y el sistema nervioso central han madurado lo suficiente y ha recibido la información del medio social sobre el modo de satisfacerla, en dependencia de la cultura social donde se desarrolle el hombre.La problemática amoroso-sexual del hombre es estudiada universalmente y en Cuba, con un preodominio los trastornos sexuales clasificados en: disfunciones sexuales, trastornos de la identidad y desviaciones sexuales o parafilias.1
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En los últimos 30 años se han producido avances en la fisiopatología, métodos de diagnóstico y tratamiento de las disfunciones sexuales. Recientemente se han observado grandes progresos en la prevención y tratamiento de los trastornos sexuales; esta prevención se materializa mediante programas de educación sexual. De acuerdo con la naturaleza del factor etiológico las causas de las disfunciones sexuales se clasifican en psicógenas, orgánicas y mixtas.2 Términos más recientes las agrupan estas en preferiblemente psicógenas y preferiblemente orgánicas, por la naturaleza multifactorial con que con frecuencia se presentan.3Los estudios de prevalencia de trastornos sexuales han permitido el enriquecimiento del conocimiento de la sexualidad en el hombre, aunque sujetos aún en investigación, en un trabajo reciente realizado en un área de salud del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", informa que el 21,1% presentó algún tipo de disfunción sexual.4Es conocido que tanto la disfunción sexual eréctil como la eyaculación precoz están asociadas con respuestas del estrés o con los llamados trastornos psicosomáticos.5El estrés no se produce de manera aislada, sino en interrelación del individuo con el medio; en esta interrelación juega un papel particular los procesos de evaluación cognitiva que tienen lugar en el individuo en relación con la valoración de las situaciones o estímulos ambientales y sus propios recursos de afrontamiento ante tales situaciones o estímulos.6En el conocimiento de cómo reacciona el hombre hacia su medio, se han estudiado las particularidades de la personalidad que de una u otra forma puedan influir en la manera de expresarse esa reacción. El estudio del temperamento brinda una información valiosa del elemento tipológico de la personalidad del sujeto, diseñado para evaluar las grandes dimensiones de esta; se destacan 3 parámetros principales entre los que se encuentra el carácter introvertido-extrovertido, la estabilidad emocional, el neuroticismo y el psicotísmo que tienen como polo contrario el requerimiento estable de las normas sociales.7La participación del medio en el estudio del estrés se ha enfocado estudiando los eventos vitales como posibles factores causantes de este. Existen situaciones ambientales que de forma general son nocivas para la salud del organismo, cualquier acontecimiento que sea a nivel social, de grupo o personal, puede de forma brusca y traumática destruir el equilibrio y exigir la puesta en función de nuevos patrones de conducta y hábitos de vida para lograr la nueva adaptación como organismo al medio.6, 8La vulnerabilidad al estrés para Lazarus y Folkman es la reacción entre la valoración y la significación de las consecuencias que para el individuo tiene un evento y la evaluación que hace de los recursos de afrontamiento de que dispone.9Dionisio S. Zaldivar vincula la vulnerabilidad a factores que potencian el desarrollo de un perfil de seguridad o por el contrario, un perfil de riesgo.10Otros autores como Ellis y Eliot plantean que no son los hechos en si los que provocan los trastornos emocionales y el estrés, sino la evaluación que hacen de estos, entrarían las llamadas creencias
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irracionales que conforman una filosofía de la vida y la forma particular de evaluar los distintos eventos.11Se ha demostrado según Buen Día Vidal que los sucesos vitales no solo pueden influir sobre la salud de los individuos, sino también sobre la salud de grupos y naciones; los cambios sociales rápidos están asociados con la presencia de trastornos orgánicos según expertos de la OMS.12Constituyen indicadores de estrés algunas particularidades de la personalidad como la tendencia al neuroticismo (introversión-extroversión), la actividad nerviosa superior, vulnerabilidad al estrés, el riesgo a enfermar, estilos y modos de afrontamiento que evalúan cómo el hombre reacciona ante las circunstancias estresantes. Estas reacciones pueden darse de manera premeditadas o involuntarias y se expresan tanto en formas de emociones como de pensamientos y conductas, relacionadas con el equilibrio relativo, las contrariedades y satisfacciones de la vida diaria, la pauta de compromisos característicos del individuo, lo que opina acerca de sí mismo y del mundo, las motivaciones y la capacidad de controlar las consecuencias de los acontecimientos.6Nuestro país se encuentra en el umbral del estudio científico de la sexualidad humana. Las premisas para el desarrollo progresivo de las investigaciones y su consecuente introducción en la educación y terapéutica, están dadas por los programas de educación sexual desarrollados, creados tanto para especialistas como en instalaciones y recursos básicos. Este trabajo tiene como objetivo determinar la correlación existente entre los indicadores de estrés: ansiedad como estado y rasgo, la vulnerabilidad al estrés y el riesgo a enfermar, temperamento en sujetos con disfunción sexual preferentemente psicógena.MétodosSe estudiaron 60 pacientes de sexo masculino diagnosticados de disfunción sexual preferentemente psicógena, procedentes de la consulta multidisciplinaria de sexología del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Se utilizó la clasificación adoptada por Méndez N en su tesis doctoral, que conforma 2 grupos: los preferentemente psicógenos y los preferentemente orgánicos.Caracterización de la muestraqPresencia de disfunción sexual eréctil, eyaculación precoz o ambas. En la mayoría la más frecuente fue la primera (75%).qEdades entre 30- 55 años.qTiempo de evolución más frecuente de 3 meses a 5 años (65%).Se les realizaron al grupo seleccionado los estudios siguientes: qEntrevista clínico-psicológica.
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qEstudio de personalidad de Eysenck.qTest de eventos vitales de Holmes y Rahe.qTest de vulnerabilidad al estrés de L.H Miller y A.D. Smith.Se utilizó como método estadístico el descriptivo mediante el empleo del porcentaje y los resultados obtenidos se reflejaron en tablas. ResultadosEn el análisis de las particularidades de la personalidad que determina la estabilidad emocional y los temperamentos (tablas 1 y 2), existió un predominio de los sujetos inestables (tendencia al neuroticismo) en 38 pacientes para el 63 %; se consideraron estables solamente 22 pacientes para el 37 %. El temperamento más frecuente fue el melancólico en el 55 % (33 pacientes), seguido del temperamento flemático en 17 pacientes para el 28,3 %. En el análisis de la vulnerabilidad al estrés (tabla 3), se consideraron vulnerables 41 pacientes para el 68,3 %, y solamente 19 no vulnerables para el 31,6 %. Del riesgo a enfermar (tabla 4) fue alto en 46 pacientes para el 76,6 %, seguido del riesgo medio con 9 pacientes para el 15 %. Es importante destacar que en este estudio todos los pacientes presentaron riesgo a enfermar. TABLA 1. Extroversión e introversión de la muestra estudiadaIntrovertido% Extrovertido% Total % Tendencia al neuroticismo 33555 8,3 38 63Estable17 28,3 5 8,3 2237Total50 83,3 10 16,6 60 100TABLA 2. Comportamiento de los tipos de temperamentosTipos de temperamentos No.%Melancólico 33 55Flemático 17 28,3Colérico 5 8,3Sanguíneo 5 8,3Total 60 100TABLA 3. Vulnerabilidad al estrés en el grupo estudiadoVulnerabilidad No.%
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Seriamente vulnerable --Vulnerable 41 68,3Normal 19 31,6Total60 100TABLA 4. Riesgo a enfermar en el grupo estudiadoRiesgo a enfermarNo. %Alto riesgo 4676,6Riesgo medio 9 15Bajo riesgo 5 8,3Total 60 100DiscusiónAl considerar al temperamento como una de las cualidades que determina el curso y el dinamismo de la actividad psíquica, este manifesta en las diferentes formas de la actividad psíquica su conducta, expresiones afectivas, verbales y por qué no sexuales. En este estudio, estos resultados nos reflejan que existen condiciones favorables para el estrés, como es la presencia de tendencia al neuroticismo, la introversión y el temperamento melancólico que resultó ser el más frecuente, distinguiéndose, entre otras cosas, por la debilidad de sus reacciones neuropsíquicas, expresividad afectiva, estado de ánimo generalmente triste y una conducta pasiva con escasa actividad motora y verbal en el grupo estudiado, factores que pensamos favorecen la aparición de la disfunción sexual. Por otro lado, la presencia de vulnerabilidad al estrés y riesgo a enfermar, nos confirman la importancia de los factores psicológicos que están influyendo en la aparición de esta entidad. Estos resultados son similares a los obtenidos por este departamento en otras enfermedades y además concuerdan con los informados por otros autores, donde existe una relación con el estrés.4 En este estudio predominó la tendencia al neuroticismo, la introversión y los temperamentos melancólicos y flemáticos, la vulnerabilidad al estrés y alto riesgo a enfermar en la mayoría de los pacientes estudiados. Estos resultados demuestran la influencia de las particularidades de la personalidad en la aparición de la disfunción sexual preferentemente psicógena, así como que el estrés constituye un factor precipitante en la aparición de las mismas.RecomendacionesRealizar este estudio en una muestra mayor de pacientes con disfunciones sexuales preferentemente psicógena y orgánica para establecer comparaciones.
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SummarySexuality is a psychological construction of the personality resulting from the interaction of organic, factors, congenital characteristics, environmental circunstances and social phenomena, in which the individual develops himself. That's why it has to be dealt with through a multidisciplinary, systemic and holistic approach. This paper was made at Dr. Carlos J. Finlay Hospital, where there is a multidisciplinary office that gives attention to all those patients that think they have some type of sexual dysfucntion. These patients are referred to the The Department of Special Research (DSR) to undergo psychophysiological and physiological studies. Of the studied cases, 60 predominantly psychogenic subjects with sexual dysfucntion were selected aimed at determining stress indicators that may be related to sexual dysfunction, such as: anxiety state and trait anxiety, vulnerability to stress, risk for falling ill and temperament. Among the results, it was observed a predominance of a trend towards nueroticism, the melancholic and phlegmatic temperaments, the vulnerability to stress and the high risk for getting sick.Key words: Sexuality, psychogenic erectile sexual dysfunction, stress indicators. Referencias bibliográficas1. Gónzalez TL. Disfusión sexual masculina y patrón A de conducta. Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):26-30.2. Masters, WH Johnson V. La respuesta sexual humana. La Habana: Editorial. Científico-Técnica; 1989. p.93-8.3. Méndez Gómez N, Silva Hernández D, Saurí Chávez JE, Valdivia Rodríguez T, Miranda Arencibia O. Pacientes con disfunción sexual. Una clasificación útil para un efectivo diagnóstico y tratamiento. Sexol Soc 1995;3:39-42.4. Menendez Gómez N, Trápaga Artiaga M. Valdivia Rodríguez T. Experiencia en el enfoque multidiciplinario de la disfunción sexual masculina. Rev. Cubana Med Milit 1999;28(29):102-7.5. Méndez Gómez N, Valdivia Rodríguez T. Martínez Pérez MT, Miranda Arencibia O, Gil González P, Beauballet Fernández P. et al. Estudio multidisciplinario del paciente con disfunción sexual. Rev Cubana Med Milt 1990;4(2):51-3.6. Zaldivar D. El conocimiento y dominio del estrés. La Habana: Universidad; 1997. p. 8-10.7. Eysenck H. J. Conditioning introversion - intraversion and the strength o the nervous system. New York: Springer Verlag;1982. p.14-6.8. Eysenck H. J. Fundamentos biológicos de la personalidad. Conducta Humana No 5. Barcelona: Editorial Martínez Roca; 1995.9. Folkman Lazarus R. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Editorial Martínez Roca; 1986. p.27-32.10. Zaldivar Pérez DF.Teoría y práctica de la psicoterapia. La Habana: Félix Varela; 1998;18-22.11. Núñez Villavicencio A. Procedimientos de evaluación de factores psicosociales de riesgo de enfermar. Rev Interam de Psicol 1990;1990;24(2):15-220.12. A. Psicología de la Salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000. p.29-36.
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Recibido: 27 de septiembre de 2004. Aprobado: 29 de octubre de 2004.Dr. Eulalia García Gutiérrez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay." Avenida 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.1Especialista de I Grado en Psiquiatría. Investigadora.2Licenciada en Psicología. Investigadora.3Técnica en Psicometría.4Especialista en Medicina Interna.

Eyaculacion Precoz
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Eyaculacion Precoz
La Eyaculacion Precoz y su definición
La Eyaculacion Precoz se define como aquella disfunción sexual que imposibilita al hombre satisfacer a su pareja a causa del reducido tiempo que demora en alcanzar un orgasmo.

Pero bien, a que nos referimos con tiempo reducido?
Hay eyaculadores precoces que eyaculan (alcanzan un orgasmo) antes de penetrar la vagina, en aquellos momento previos al sexo como besos, caricias y demás.
Pero la mayoría de los eyaculadores precoces eyaculan después de penetrar la vagina. Algunos de ellos eyaculan en el momento de la penetración y otros a los pocos segundos con el pasar de los primeros bombeos. Luego tenemos a los que eyaculan a los pocos minutos y finalmente a los que eyaculan antes de que su pareja llegue al orgasmo haciendo que se siente sexualmente insatisfecha.

…”Por que uno hombre sufre de Eyaculacion Precoz?”…
La Eyaculacion Precoz no es una enfermedad contagiosa ni mucho menos hereditaria. La Eyaculacion Precoz es el resultado de un mal trato a nuestra vida sexual. La masturbación excesiva, ansiedad sexual, estrés, preocupaciones, problemas personales, poca práctica del sexo, etc, son unas de las principales razones que pueden llevar al hombre a padecer de Eyaculacion Precoz.

Y que hice mal para ser un eyaculador precoz?
No es necesario hacer algo malo para sufrir de Eyaculacion Precoz . Diariamente el hombre realiza acciones que sin saberlo afectan su vida sexual actual y futura. Una de las principales causas de la Eyaculacion Precoz es la masturbación.
El exceso de masturbación y la incorrecta forma de masturbarse, hace que el hombre sin saberlo pase a ser un eyaculador precoz.

Solamente el exceso o mala masturbación produce la Eyaculacion Precoz?
La masturbación es el principal factor que produce la Eyaculacion Precoz, pero no es el único. Existen otros factores tan perjudicables como la masturbación pero son difíciles de detectar.

Si dejo de masturbarme por un tiempo, la Eyaculacion Precoz desaparece?
Lamentablemente no. El exceso de masturbación o inadecuado uso de ella produce un debilitamiento en determinados músculos que están directamente relacionado con el control de las eyaculaciones. Existe un movimiento que se produce en unos músculos ubicados muy cera del ano (suelo pélvico), que produce un contracción bloqueadora de fluidos por el pene tanto de orina como de semen.
Este movimiento es llamado Reflejo Eyaculatorio el cual es el encargado de retener las eyaculaciones.
La inadecuada masturbación como otros factores que someten al hombre a diario (estrés, preocupaciones, etc.) atrofian (afectan) este reflejo eyaculatorio produciendo la Eyaculacion Precoz.

Es posible recuperar este reflejo?
Este reflejo es totalmente recuperable. Al igual que todos los tratamientos de recuperación muscular, se debe iniciar un tratamiento basado en un plan de ejercicios para lograr el correcto funcionamiento del músculo PC (pubbo coccigeo), el cual es el que origina este reflejo eyaculatorio.

De donde puedo conseguir un tratamiento para la Eyaculacion Precoz?
Si lo deseas puedes ir a un sexólogo o bien realizar un tratamiento online evitando ir a una consulta de este tipo que generalmente los hombres rechazan.

Información útil antes de iniciar un tratamiento.
La Eyaculacion Precoz no es igual para todos los hombres. La gravedad de una Eyaculacion Precoz no es la misma para un hombre que eyacula antes de penetrar que otro que lo hace despues de la penetración.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Francisco Javier Labrador y María Crespo

Universidad Complutense de Madrid

A partir de la terapia sexual de Masters y Johnson (1970), que marcó un punto de inflexión claro en el tratamiento de este tipo de problemas, las disfunciones sexuales han constituido un campo de actuación habitual para el tratamiento psicológico. Sin embargo, esta amplia aplicación y los buenos resultados obtenidos, no se han visto hasta el momento avalados por una investigación rigurosa que respalde su eficacia y efectividad. Asimismo, se carece de datos comparativos de la eficacia de los tratamientos psicológicos y médicos para este tipo de problemas. Esta falta de trabajos parece relacionarse con diversas dificultades y problemas que afectan a la obtención y selección de muestras, a la evaluación y diagnóstico de los pacientes, a los propios tratamientos y a los diseños experimentales. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se revisa la evidencia disponible acerca de la eficacia de los tratamientos, tanto psicológicos como médicos, de las disfunciones sexuales. Para ello se diferencian disfunciones masculinas (más estudiadas hasta la fecha) y femeninas, haciendo hincapié en aquellas que han recibido una mayor atención (i.e. los trastornos de la erección, la eyaculación precoz y la inhibición de la eyaculación en el varón, y, fundamentalmente, los trastornos del deseo sexual hipoactivo y orgásmico en la mujer). A la luz de este análisis se señalan posibles vías de actuación en la investigación sobre el tema.

Efficacious psychological treatments for sexual dysfunctions.Starting from Masters and Johnson’s sex therapy (1970), sexual dysfunction has become a usual objective in therapy. Nevertheless, the expanded use and the positive results of sex therapy are not supported up to now by methodologically robust studies showing it efficacy and effectiveness. Furthermore, there is no evidence about the differential effects of medical and psychological treatments for these problems. Reasons for this include several problems and difficulties concerning sample selection, measurement and diagnostic, treatment and research design. Keeping in mind these restrictions, available evidence about efficacy of both psychological and medical treatments for sexual dysfunction is reviewed. Male and female dysfunctions are separately reviewed, focusing on those disorders that have received more attention. So that, among males dysfunctions, erectile problems, premature ejaculation and inhibited orgasm, are considered, while among female ones (less studied in general) hypoactive sexual desire and orgasmic disorders are included. Stemming from the analysis several guidelines for future research on this topic are proposed.

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Ver PDF Correspondencia: Francisco Javier Labrador
Facultad de Psicología
Universidad Complutense de Madrid
28223 Madrid (Spain)
E-mail: psper30@sis.ucm.es

No cabe duda de que desde los trabajos iniciales de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures - TFPDPP - (1995) se está produciendo un cambio importante en el mundo de la psicoterapia. Cada vez son mayores y más importantes los esfuerzos dedicados a investigar y demostrar la eficacia de los distintos procedimientos psicoterapéuticos. Para el profesional de la psicoterapia es determinante saber que los tratamientos que utiliza han demostrado de forma inequívoca que son eficaces para producir los cambios deseados. Tal como señalan Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) «la demostración experimental de la eficacia de los procedimientos terapéuticos se ha convertido actualmente en un objetivo prioritario. Las razones son varias: a) la debilidad y la multiplicidad de los modelos teóricos no ajenas al divorcio creciente entre el mundo académico y la realidad clínica; b) la demanda social de tratamientos eficaces; y c) el objetivo prioritario de los terapeutas de mejorar a los pacientes de forma más efectiva» (p. 17) .

Un aspecto esencial de esta nueva tarea es que el objetivo no tiene nada que ver con las luchas entre escuelas de los años 50 y 60, en las que se trataba de demostrar que los tratamientos derivados de una orientación o modelo general eran más eficaces que los de las restantes orientaciones, en el tratamiento de todos los «problemas psicológicos». El objetivo ahora es ver qué tratamiento concreto (lo que supone que esté descrito de manera pormenorizada y precisa cómo ha de llevarse a cabo) es eficaz (ha demostrado ser beneficioso para los pacientes en investigaciones clínicas controladas), efectivo (útil en la práctica clínica habitual) y eficiente (de mayores beneficios y menores costos que otros tratamientos alternativos), para cada problema concreto (lo que supone un sistema estandarizado de clasificación de los posibles problemas). De esta forma se pretende señalar al profesional qué tratamientos son más adecuados en cada problema o caso concreto, a fin de orientar su práctica profesional, y también informar a los usuarios (bien particulares, bien agencias gubernamentales o compañías de seguros) sobre las posibles opciones terapéuticas válidas para poner remedio a los problemas para los que buscan solución.

Entre los tratamientos que deben mostrar su eficacia, efectividad y eficiencia, están los aplicados a las disfunciones sexuales, una de las áreas de intervención con más tradición en la Psicología Clínica y también una de las que más requieren en la actualidad la ayuda de los psicólogos. El objetivo de este trabajo es, pues, constatar si existe algún tratamiento para alguna disfunción sexual específica, que haya demostrado inequívocamente que tiene efectos más beneficiosos que el mero paso del tiempo o un tratamiento inespecífico, que puede aplicarse en las condiciones normales de la práctica clínica y que es más eficaz que tratamientos alternativos. Además, si fuera posible, sería útil establecer claves que permitan asignar los tratamientos a los distintos pacientes en función de las características de éstos. En definitiva, dar respuesta a la cuestión fundamental desde el inicio de la psicología clínica: ¿Qué tratamiento es más eficaz, para este paciente, con este problema y en estas condiciones? No otros son los criterios que rigen este monográfico (Fernández Hermida & Pérez Álvarez, 2001).

A este respecto el informe preliminar de la TFPDPP (1995) incluía entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto, entre los señalados como Tratamientos Bien Establecidos, en el caso de las disfunciones sexuales, la Terapia de conducta para la disfunción orgásmica femenina y para la disfunción eréctil masculina; citando como evidencia de la eficacia los trabajos de LoPiccolo y Stock (1986) y Auerbach y Killmann (1977).

En el informe de 1998 (Chambless y cols., 1998) se incluyen entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto entre los tratamientos probablemente eficaces, los siguientes:

• Aproximación de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino (Hurlbert, White, Powell y Apt, 1993).

• Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina (Everaerd y Dekker, 1981).

• Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino (Zimmer, 1987).

Parece, pues, que existen tratamientos psicológicos cuya eficacia ya se considera empíricamente validada para las disfunciones sexuales. Aunque ciertamente son muy pocos y sólo para algunas de las disfunciones. Esto no quiere necesariamente decir que no existan otros tratamientos eficaces para estos problemas, sólo que no han demostrado aún empírica e inequívocamente su eficacia. Sin embargo, otras revisiones distintas a las de la propia Task Force, en especial las dos revisiones de O’Donohue y cols. (O’Donohue, Dopke y Swingen, 1997; O’Donohue, Swingen, Dopke y Regev, 1999), sobre disfunciones sexuales femeninas y masculinas, respectivamente, cuestionan estas consideraciones.

En el artículo Psychotehrapy for female sexual dysfunction: A review (O’Donohue y cols., 1997) revisan todos los artículos en las bases de datos desde 1970 sobre tratamiento psicológico de las disfunciones sexuales femeninas y, de entre ellos, seleccionan los que al menos cumplan dos criterios, a su juicio condiciones mínimas para que se pueda hacer una interpretación significativa de los resultados obtenidos:

(a) Asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales (tratamientos).

(b) Al menos un grupo de comparación (o una condición de comparación en los diseños de caso único).

De acuerdo con sus informaciones, aproximadamente el 80% de los estudios encontrados no reunían estas condiciones, la mayoría por no incluir un grupo de comparación. En consecuencia sólo los 21 estudios que cumplían esas condiciones fueron incluidos en la revisión cuyas conclusiones no parecen muy positivas:

«Los resultados de esta revisión también revelan que no hay ningún tratamiento para ninguna de las disfunciones sexuales femeninas que se haya mostrado como bien establecido, de acuerdo con las especificaciones de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Esta conclusión, sorprendentemente, no es consistente con el informe de la Task Force. Este informe señala que "la terapia conductual para la disfunción orgásmica femenina" está bien establecido. Sin embargo, no cita dos estudios utilizando manuales de tratamiento que muestren que el tratamiento es más efectivo que el placebo u otro tratamiento. Más bien, simplemente, cita una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986)» (O’Donohue y cols., 1997, p. 561).

En su trabajo posterior, Psychotehrapy for male sexual dysfunction: A review (O’Donohue y cols., 1999), revisan los trabajos existentes desde 1970 sobre intervención psicológica en disfunciones sexuales masculinas. Sólo 19 de los 98 trabajos publicados reúnen los criterios mínimos de inclusión arriba señalados, y tras su revisión las conclusiones son similares:

«Siguiendo esos criterios [los de la Task Force de 1995] nuestra revisión revela que no existen tratamientos bien establecidos para las disfunciones sexuales masculinas. Esta conclusión contradice el informe de la propia Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995) que concluye que el tratamiento conductual para los trastornos en la erección masculinos está bien establecido. Irónicamente, de los dos artículos que cita la Task Force para apoyar su conclusión, uno es una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986), y el otro es un estudio controlado que no informa del uso de un manual de tratamiento (Auerbach y Kilmann, 1977). Es evidente que estos trabajos citados como evidencia científica no reúnen los propios criterios de la Task Force para considerar un tratamiento como bien establecido» (O’Donohue y cols., 1999, p. 623).

No obstante, poco después señalan que:

«A pesar de la escasez de investigación consistente en el área de la psicoterapia para las disfunciones sexuales masculinas, los profesionales continúan manteniendo su eficacia [terapéutica]» (O’Donohue y cols., 1999, p. 623).

Otras revisiones importantes, como las de Rosen y Leiblum (1995) y la de Segraves y Althof (1998), aunque menos rigurosas, insisten en esta línea de resaltar los serios problemas metodológicos que tienen la mayor parte de las investigaciones sobre tratamientos psicológicos de las disfunciones sexuales. Por otro lado, ambas resaltan la progresiva importancia que están tomando en este ámbito de actuación clínica los acercamientos médicos y biológicos en general:

«Comenzando en los años ochenta, sin embargo, la investigación y la práctica en terapia sexual se ha centrado de forma progresiva en el papel de los factores orgánicos y biomédicos» (Rosen y Leiblum, 1995, p. 877).

«A partir de mediados de los ochenta se desarrolla la actual era de la psicobiología. Esta época se distingue por la medicalización (Tiefer, 1995) de los acercamientos terapéuticos, principalmente para las disfunciones sexuales masculinas» (Segraves y Althof, 1998, p. 449).

Es evidente que la situación dista de estar clara. Por un lado parece que faltan trabajos que, cumpliendo las condiciones metodológicas, permitan constatar empíricamente la eficacia de los tratamientos psicológicos. Menor evidencia aun se ha conseguido para los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Sin embargo, esto, como ya se ha señalado, no quiere decir «necesariamente» que las terapias sexuales sean ineficaces (algo que tampoco se ha probado empíricamente). Pero sigue habiendo personas que presentan problemas de disfunciones sexuales y que buscan ayuda profesional. En consecuencia puede ser útil orientar sobre el estado actual de los tratamientos en este área a fin de poder señalar vías de acción más o menos interesantes.

Para ello, en primer lugar se ha de establecer en qué consisten las disfunciones sexuales. Delimitadas y definidas éstas, se considerarán los procedimientos para su diagnóstico, o en cualquier caso los criterios a seguir para estimar si se da determinada disfunción y también, si tras el tratamiento se puede asegurar que ha mejorado o desaparecido y en qué medida. Por último se pasará a revisar, trastorno por trastorno, los tratamientos utilizados y hasta qué punto presentan evidencia de su eficacia.

Caracterización de las disfunciones y criterios de diagnóstico

Bajo el nombre de disfunciones sexuales se incluyen todas aquellas alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la sexualidad (Labrador, 1994). En la especificación de las categorías diagnósticas, el DSM-IV (APA, 1994) se basa en el modelo trifásico del ciclo de respuesta sexual, deseo, excitación y orgasmo. La APA recoge una categoría adicional en la que se incluyen aquellas disfunciones que suponen más que alteración de una fase de la respuesta, la aparición de dolor en cualquier momento de la actividad sexual (véase Tabla 1). En consecuencia, el DSM-IV considera estas cuatro categorías principales de disfunciones: (1) trastornos del deseo sexual, que incluyen deseo sexual inhibido (o hipoactivo) y trastorno por aversión al sexo; (2) trastornos de la excitación sexual, diferenciándolo en el hombre (trastorno de la erección) y en la mujer; (3) trastornos del orgasmo, diferenciando también entre disfunción orgásmica femenina y masculina, e incluyendo además una categoría específica para el diagnóstico de la eyaculación precoz; (4) trastornos sexuales por dolor, que comprenden la dispareunia y el vaginismo. A estas categorías se añaden: disfunción sexual debida a la condición médica general; disfunción sexual inducida por sustancias y disfunción sexual no especificada.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV para las disfunciones sexuales no especifican una duración o frecuencia mínimas, sino que vienen determinados por la presencia de un alto grado de malestar o dificultades interpersonales asociadas al problema, por lo que dependen en buena medida del juicio clínico. Cada disfunción puede caracterizarse en tipos, que incluyen tres diferenciaciones: si ha sucedido desde siempre (i.e. ha estado presente desde el inicio del funcionamiento sexual) o ha sido adquirida (i.e. se ha desarrollado después de un período de funcionamiento normal); si es generalizada (i.e. ocurre en todas las situaciones con todas las parejas) o específica (i.e. se limita a determinados tipos de estimulaciones, situaciones o parejas); y, finalmente, si se debe a factores psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y médicos o abuso de sustancias. Asimismo, para cumplir los criterios diagnósticos es preciso que la disfunción no ocurra durante el curso de otro trastorno del Eje I (e.g. depresión mayor) y no se deba exclusivamente al efecto directo de sustancias o a condiciones médicas. Para la consideración de estas últimas, el DSM-IV incluye categorías específicas de disfunciones debidas a la condición médica general o inducidas por sustancias (alcohol, anfetaminas, cocaína, opiáceos...), caracterizadas ambas por estar etiológicamente relacionadas con una condición médica o con el uso de sustancias psicoactivas, respectivamente.

No existen datos acerca de la fiabilidad y validez del sistema diagnóstico del DSM-IV para las disfunciones sexuales, algo especialmente relevante si tenemos en cuenta que la descripción de los criterios, basada en el malestar psicológico y las dificultades interpersonales, deja abierta la puerta a la subjetividad. Asimismo, se ha criticado su visión dicotómica de este tipo de trastornos (hay o no hay disfunción sexual), ya que la sexualidad y el funcionamiento sexual parecen ajustarse mejor a un continuo de satisfacción individual e interpersonal (cf. Wincze y Carey, 1991). Del mismo modo se ha cuestionado la diferenciación de los subtipos psicógeno vs. orgánico, por considerarla simplista y excesivamente restrictiva (cf. LoPiccolo, 1992; Mohr y Beutler, 1990).

Por su parte, la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud, el CIE-10 (OMS, 1992) muestra un notable paralelismo con la clasificación de la APA, incluyendo entre las disfunciones sexuales no orgánicas las siguientes:

– Impulso sexual excesivo (que supone la principal novedad, ya que esta categoría diagnóstica no está recogida en el DSM-IV).
– Ausencia o pérdida del deseo sexual.
– Rechazo y ausencia del placer sexual.
– Fracaso en la respuesta genital.
– Disfunción orgásmica.
– Eyaculación precoz.
– Dispareunia no orgánica.
– Vaginismo no orgánico.
– Otras disfunciones sexuales.

Estas clasificaciones, en función de las fases de la respuesta sexual, no obvian los solapamientos diagnósticos. De hecho, el solapamiento y la comorbilidad son frecuentes. Así, por ejemplo, Segraves y Segraves (1991), en un estudio con 588 pacientes (varones y mujeres) diagnosticados de

S hipoactivo, encontraron que un 41% de las mujeres y un 47% de los varones presentaban al menos otra disfunción sexual. Es más, un 18% de las mujeres del estudio recibieron diagnósticos en las tres categorías de trastornos del deseo, la excitación y el orgasmo. En estos casos es difícil establecer qué condición es primaria, resultando esta decisión de gran relevancia clínica para la determinación del tratamiento a seguir. Asimismo, son frecuentes las disfunciones sexuales asociadas a trastornos del eje I (e.g. depresión y deseo hipoactivo o trastorno de la erección), aunque el DSM-IV excluye expresamente el diagnóstico de este tipo de problemas.

A pesar de las limitaciones que supone el diagnóstico basado en el DSM-IV o el CIE -10, es evidente que son sistemas clasificatorios ampliamente aceptados y que tienen una relativamente precisa descripción del tipo de síntomas o conductas que se incluyen. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos sobre disfunciones sexuales los diagnósticos no se basan en los criterios o categorías DSM, sino en autoinformes de los propios pacientes sobre sus conductas sexuales, con frecuencia descripciones genéricas e informales (e.g. ciertas dificultades de erección, falta de orgasmos...), o de apreciaciones clínicas en exceso deudoras de la opinión de los clientes. En muchos casos, como señalan Segraves y Althof (1998), el clínico evalúa la sintomatología y comienza el tratamiento, siendo la codificación del trastorno en términos DSM-IV más una referencia o producto tardío que una guía de tratamiento. Por otro lado, el hecho de emplear diferentes terminologías, distintos criterios o establecer diferentes umbrales de corte (cuando existen) para diagnosticar la presencia de una disfunción, dificulta el poder comparar los trabajos y llegar a conclusiones sobre la eficacia de los procedimientos utilizados.

Por último, aunque no se va a considerar de forma más detallada el diagnóstico de las disfunciones sexuales, se debe señalar el enfoque habitualmente reduccionista de este diagnóstico. Se atiende de forma importante a descripciones, basadas casi exclusivamente en autoinformes, referidas a las conductas sexuales, generales y específicas de la disfunción, asociadas a las distintas fases de la respuesta sexual. En algunos casos (los menos), se complementan éstas con alguna medidas fisiológicas (también referidas a la actuación en las distintas fases de la respuesta sexual). Pero con frecuencia se da mucha menos importancia a los aspectos cognitivos, sociales o interpersonales de las disfunciones sexuales. De hecho hay pocos instrumentos diagnósticos que reúnan las adecuadas condiciones de fiabilidad y validez, y una escasez de medidas convergentes con los informes del paciente que permitan contrastar la validez de éstos.

Datos epidemiológicos

No se conoce con exactitud la prevalencia de las disfunciones sexuales en la población general, aunque, a pesar de que existen importantes variaciones según los estudios, los datos existentes apuntan que un porcentaje elevado de hombres y mujeres padecen a lo largo de su vida alguna disfunción sexual. Así, el estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area) llevado a cabo por el Instituto de Salud Mental de Estados Unidos (Eaton y cols., 1984; Klerman, 1986 a y b; Regier y cols., 1984) estimaba la prevalencia de las disfunciones sexuales, en general, en el 24%, lo que las sitúa como el segundo diagnóstico más frecuente tras el uso del tabaco. Sin embargo, este trabajo no aporta datos sobre la prevalencia de cada disfunción específica.

Nathan (1986) y Spector y Carey (1990) han llevado a cabo sendas revisiones sobre la prevalencia de las disfunciones sexuales en la población general, en las que se incluían 33 y 23 estudios, respectivamente, y cuyos resultados se resumen en la Tabla 2. Como puede apreciarse, los problemas más frecuentes en varones son los trastornos de la erección y la eyaculación precoz, mientras que en la mujer predominaría el

S hipoactivo y el trastorno orgásmico (de hecho, son los únicos para los que estas dos revisiones proporcionan datos). Spector y Carey expresamente indican que no existe evidencia suficiente para establecer la prevalencia del TES femenino, el vaginismo y la dispareunia, a los que cabe añadir el trastorno por aversión al sexo, raramente citado en los estudios epidemiológicos.

Las notables variaciones detectadas (e.g. la prevalencia del

S hipoactivo en la mujer oscila según Nathan entre el 1 y el 35%) pueden atribuirse, al menos parcialmente, a la no inclusión de la variable edad, ya que ésta parece ser de crucial importancia en la determinación de la frecuencia de algunas disfunciones, como el

S hipoactivo en la mujer o los trastornos de la erección en el hombre.

En cuanto a la frecuencia de cada una de las disfunciones en relación a las personas que, sufriendo algún tipo de disfunción sexual, solicita ayuda profesional, los datos también varían según los autores. Los trastornos por los que más frecuentemente se acude a consulta coinciden con aquellos que se presentan con mayor frecuencia en la población general (i.e. en la mujer, el

S hipoactivo y la disfunción orgásmica, y en el hombre, los trastornos de la erección y la eyaculación precoz), aunque los porcentajes varían con respecto a ésta. En la Tabla 2 se incluyen los datos de prevalencia de cada trastorno entre las personas que acuden a consulta por una disfunción sexual. No obstante, hay que destacar que tan sólo un pequeño porcentaje de personas que padecen alguna disfunción sexual acude a consulta; y aun más, de éstas sólo un número reducido se somete a tratamiento (véase por ejemplo Osborn, Hawton y Garth, 1988).

Criterios para establecer que un tratamiento para las disfunciones sexuales es eficaz

Cuál debe ser el criterio de éxito

El punto primero, determinar qué debe considerarse un éxito y qué no en el tratamiento de las disfunciones sexuales constituye de por sí un serio problema. Con mucha frecuencia, aun en los tratamientos psicológicos, los criterios de éxito en las disfunciones sexuales son fundamentalmente biológicos o referidos a realizaciones sexuales. Por ejemplo: se produce o no erección (incluso con precisión del tamaño, consistencia y duración), se consigue retrasar la eyaculación o no (un tiempo determinado, a «voluntad», o hasta que la pareja consigue... ¿qué?, ¿satisfacción u orgasmo?), se consigue el orgasmo (cuántas veces, con qué facilidad o porcentaje de éxito, ante qué tipo de estimulación...), siente deseo (en muchos casos asimismo se consideran índices biológicos, como nivel de lubricación vaginal), se produce contracción del tercio exterior de la vagina...

Incluso atendiendo sólo a estos criterios ya hay serias discrepancias respecto al éxito o no de un tratamiento. Por ejemplo, en los problemas de disfunción orgásmica femenina, para algunos basta con que la mujer consiga el orgasmo con independencia del tipo de estimulación requerido, para otros el criterio de referencia debe ser que la mujer consiga el orgasmo en su relación de pareja, otros precisan que debe ser además necesario que lo consigan por medio del coito, e incluso en algunos casos ha de conseguirse con el coito sin que haya que llevar a cabo una estimulación adicional. Eso sí en todos los casos el criterio exclusivo de referencia es «el orgasmo».

Los criterios para establecer el límite de lo que es la eyaculación precoz, son asimismo muy dispares, algo similar sucede con las disfunciones eréctiles, etc.

Pero este tipo de criterios reduccionistas no deben ser suficientes para establecer que un tratamiento ha resultado eficaz. Es difícil que la calidad de la vida sexual de una persona dependa exclusivamente del tamaño y duración de la erección o de la cantidad de orgasmos que consiga, sea en las condiciones que sea. Es más, la primera indicación «educativa» que se suele hacer en las terapias sexuales a los pacientes con disfunciones sexuales es que el objetivo de la vida sexual no es tener muchos orgasmos, ruidosos, simultáneos, en cualquier condición, con erecciones enormes, o con intensas lubricaciones... El objetivo es mucho más simple pero mucho más importante: «Disfrutar de la vida sexual».

En consecuencia, los criterios de éxito de un tratamiento deben incluir lo que incluye la propia sexualidad humana, una compleja trama de aspectos biológicos, psicológicos (pensamientos, comunicación, intimidad, emociones, afectos, deseos y necesidades), de relación interpersonal e incluso social y cultural. Pero, en especial, el punto señalado antes como objetivo prioritario: el grado de satisfacción y bienestar personal, habitualmente en la relación con otra persona.

Sin embargo, es raro que en los trabajos de investigación se utilicen criterios alternativos a los biológicos o a las realizaciones estrictamente sexuales. Es más, es difícil encontrar instrumentos de evaluación de los aspectos psicológicos, sociales y culturales señalados, en especial el grado de satisfacción obtenido, el nivel de intimidad y afecto, o la calidad de la relación interpersonal.

Por otro lado se supone que todos estos aspectos (biológicos, psicológicos interpersonales y culturales) correlacionan entre sí, pero esto no siempre es cierto. En aquellos casos en los que haya discrepancia entre algunos de estos aspectos, por ejemplo entre los biológicos y los psicológicos, ¿cuál de ellos debe considerarse como prioritario? ¿Sólo debe considerarse que ha habido éxito si todos han mejorado de forma significativa?

También existe desacuerdo acerca de la primacía que suele otorgarse al coito como factor determinante del éxito terapéutico (Segraves y Althof, 1998).

Es evidente que no hay una respuesta clara, o un claro establecimiento de los criterios de éxito. Es más, los que habitualmente se consideran deben cuestionarse, pues el objetivo de las terapias sexuales no es hacer máquinas sexuales infalibles, evaluadas sólo por su «rendimiento». Esto ciertamente complica la cuestión, pues sobre los problemas metodológicos habituales se sobrepone un problema más importante, dificultad en establecer y evaluar el objetivo principal de los tratamientos de las disfunciones sexuales.

Condiciones que deben reunir los trabajos a considerar

A pesar del desarrollo y relativa proliferación de los tratamientos psicológicos para las disfunciones sexuales desde los trabajos pioneros de Masters y Johnson (1970), y a pesar del convencimiento de los psicólogos clínicos de la eficacia de estos tratamientos, la verdad es que existen pocos tratamientos empíricamente validados. Es más, existen serias limitaciones para poder determinar la eficacia real de los tratamientos de las disfunciones sexuales. Una gran parte de estas limitaciones provienen de los problemas metodológicos que presentan las investigaciones desarrolladas en este área. Entre ellos se pueden señalar:

a) Problemas con las muestras de pacientes utilizadas:

– Las muestras utilizadas suelen ser muy reducidas.

– Cuando se utilizan muestras mayores, en buena parte de los estudios las muestras están formadas por grupos heterogéneos, que incluyen bien diagnósticos genéricos, bien diferentes disfunciones, bien, incluso, varones y mujeres de forma conjunta. La única respuesta posible de estos trabajos: «el tratamiento es eficaz para todas las disfunciones sexuales» no tiene sentido. Así, por ejemplo, en su revisión de los tratamientos para los trastornos de la erección Mohr y Beutler (1990) analizan 23 trabajos, de los cuales 13 utilizan muestras que presentan diagnósticos de disfunción sexual, sin precisar, estando 10 de ellas compuestas por mujeres y hombres. Esta práctica dificulta la aplicación de tratamientos ajustados al trastorno, ya que diferentes disfunciones pueden tener factores etiológicos y de mantenimiento muy distintos, y responder de forma diferente al mismo tratamiento.

b) Problemas con las medidas y la evaluación:

– Demasiada dependencia de autoinformes subjetivos del propio paciente, en un área en que la comunicación no es especialmente fácil. Sería muy conveniente que pudiera completarse esta información al menos con los informes de otra persona (la pareja).

– Hay pocas medidas psicométricamente adecuadas del funcionamiento sexual (O’Donohue y Geer, 1993).

– Aunque se han desarrollado procedimientos para evaluación de las respuestas fisiológicas, su uso es poco frecuente en estos trabajos.

– Falta de seguimientos adecuados. No suele llevarse a cabo la evaluación de los resultados a medio y largo plazo para poder establecer la estabilidad o mantenimiento de las ganancias producidas por los tratamientos.

c) Dificultades en el establecimiento del diagnóstico:

– Escaso uso de categorías diagnósticas estandarizadas (DSM o CIE), utilizándose en su lugar o bien descripciones genéricas («mal funcionamiento sexual»), o bien categorías personales, habitualmente no bien descritas, que hacen difícil la comparación de unos trabajos con otros, o simplemente la replicación de un trabajo.

– Frecuente solapamiento diagnóstico, de forma que se da una gran comorbilidad de las disfunciones sexuales, tanto con otras disfunciones como con otros problemas (depresión, alcoholismo...).

d) Problemas con los tratamientos:

– En la mayor parte de los casos no se llevan a cabo tratamientos estandarizados o manualizados, e incluso ni siquiera se describe con precisión en qué consiste el tratamiento.

– Buena parte de los programas aplicados son paquetes de tratamiento multicomponente, por lo que, aun estableciendo la eficacia del tratamiento, sería preciso determinar la eficacia diferencial de sus componentes, lo que precisa de estrategias experimentales específicas (desmantelamiento o construcción del tratamiento) no utilizadas hasta el momento en este área.

– No se suele evaluar hasta qué punto el terapeuta lleva a cabo el tratamiento descrito o introduce modificaciones de acuerdo con su juicio clínico.

– Tampoco se evalúa hasta qué punto el paciente cumple las condiciones del tratamiento. Se supone que cuando se le dan indicaciones para que lleve a cabo una determinada actividad o deje de hacerlo el paciente va a seguir perfectamente esas indicaciones, y no se evalúa si en realidad lo hace o no.

– Apenas existen trabajos que comparen los resultados de los tratamientos psicológicos con los tratamientos médicos, ni las interacciones o combinaciones de éstos.

e) Problemas con el diseño:

– Carencia habitual de grupos de control, bien sean grupos de no tratamiento (lista de espera) o de tratamiento no específico (placebo, atención no específica...).

– Asignación de los sujetos a los distintos grupos experimentales (cuando los hay) de forma no aleatoria. Incluso cuando se asignan de forma aleatoria no se confirma, antes de proceder al tratamiento, que los grupos así formados en realidad no difieren en las variables relevantes (cuando los grupos son reducidos es posible que la asignación al azar no produzca grupos equivalentes).

Ante esta situación la aplicación de procedimientos de evaluación, como el meta-análisis, que han resultado clarificadores en otras áreas de intervención, hoy por hoy parece poco interesante, dado que tanto las categorías diagnósticas, como los criterios de evaluación, los criterios de éxito, la descripción de los programas de intervención e incluso las propias muestras de pacientes son tan dispares.

Por otra parte, las distintas disfunciones han recibido una atención desigual, concentrándose los estudios en aquellos trastornos más frecuentes, no tanto en la población general como en la clínica. Así, por ejemplo, aunque la inhibición del deseo sexual en varones es casi tan frecuente en la población general como los trastornos de erección, existen muchos más estudios y trabajos sobre el tratamiento de estos últimos, probablemente porque quienes los padecen acuden a consulta con mucha mayor frecuencia que aquellos que sufren inhibición del deseo sexual (véase Tabla 2). Por otra parte, los datos disponibles indican que la eficacia de los tratamientos resulta dispar para los diferentes trastornos, por lo que parece conveniente analizarlos individualmente.

Aunque no muy numerosas, existen varias revisiones sobre la eficacia de los tratamientos de las disfunciones sexuales, en general (e.g. Kinder y Blakeney, 1977, LoPiccolo, 1985, LoPiccolo y Stock, 1986, Mills y Kilman, 1982, Rosen y Leiblum, 1995), o para algún trastorno específico (e.g. Grenier y Byers, 1995, Kilmann y Auerbach, 1979, Ruff y St. Lawrence, 1985 y St. Lawrence y Madakasira, 1992, para eyaculación precoz; Kilman y Auerbach, 1979 y Mohr y Beutler, 1990, para los trastornos de la erección; o Beck, 1995 y O’Carroll, 1991 para el

S hipoactivo). Entre ellas cabe destacar las dos revisiones paralelas realizadas recientemente por O’Donohue y cols. (1997 y 1999), para disfunciones femeninas y masculinas, respectivamente a las que ya se ha hecho referencia.

Por otra parte, la presencia de las terapias sexuales en los listados de tratamientos empíricamente validados de la APA es escasa. Ya se ha señalado cómo en la última revisión de estos listados (Chambless y cols., 1998) tan sólo aparecen tres tratamientos entre los probablemente eficaces, todos ellos para disfunciones femeninas. No se recoge ningún tratamiento para este tipo de trastornos en el listado de manuales de tratamiento con apoyo empírico de Woody y Sanderson (1998). Finalmente, en la obra de Nathan y Gorman (véase Segraves y Althof, 1998), en la que se recogen los resultados del grupo de trabajo de la APA sobre los tratamientos que funcionan, en la valoración de los tratamientos para las disfunciones sexuales no se identifica ningún estudio Tipo 1 (i.e. los que implican ensayos clínicos con asignación aleatoria de los sujetos a los grupos, evaluación ciega, criterios claros de inclusión y exclusión, métodos diagnósticos actuales y de calidad, tamaño de las muestras adecuado para la utilización de pruebas estadísticas potentes, y métodos estadísticos claramente descritos).

A continuación se procederá a analizar de forma individualizada la evidencia disponible de la eficacia de los tratamientos psicológicos y médicos para las disfunciones sexuales.

Tratamiento

En el tratamiento de las disfunciones sexuales se puede hablar de un antes y un después de la Terapia Sexual de Masters y Johnson (1970), por lo que esta revisión se limita a los trabajos aparecidos a partir de esta obra. Se revisarán los tratamientos disfunción por disfunción.

Disfunciones masculinas

Trastornos de la erección

Aunque los trabajos coinciden en señalar la escasez de estudios metodológicamente adecuados para contrastar la eficacia de las intervenciones, también se coincide en la opinión de que existe evidencia suficiente para afirmar que con algunos tratamientos psicológicos se producen mejoras significativas en los trastornos de la erección, y que éstas se mantienen en el seguimiento (Mohr y Beutler, 1990; O’Donohue y cols., 1999; Seraves y Althof, 1998). Se pueden señalar toda una serie de investigaciones bien controladas que ponen de relieve la eficacia de los tratamientos psicológicos (DeAmicis y cols., 1985; Hawton y cols. 1992; Heiman y LoPiccolo, 1983; Kilmann y cols., 1987; Reynolds y cols. 1981).

Como promedio, aproximadamente dos tercios de los hombres con trastornos de la erección se encuentran satisfechos con su mejora tras el tratamiento psicológico en seguimientos que van desde las seis semanas a los seis años. Las tasas de eficacia en trabajos con un control metodológico adecuado oscilan entre el 53% para un tratamiento basado en la comunicación y con contacto mínimo con el terapeuta (Takefman y Brender, 1984), hasta el 90% en un tratamiento que incluía educación, entrenamiento en comunicación y habilidades sociales (Reynolds y cols., 1981).

En general, los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan problemas secundarios que en primarios. No obstante, aunque su habilidad sexual se mantiene en el tiempo, su satisfacción disminuye tras la terapia (Mohr y Beutler, 1990). En cualquier caso, las tasas de recaída son elevadas, aunque disminuyen considerablemente cuando se incluyen estrategias para superar las recaídas en el tratamiento (Hawton, Catalan, Martin y Fagg, 1986). Aprender a controlar las recaídas es, pues, un punto crucial en la terapia. Entre los métodos más adecuados para lograrlo se incluyen comentar con la pareja el problema cuando aparece, utilizar las estrategias de afrontamiento aprendidas en la terapia, considerar que es una fase pasajera y un buen momento para aprender a utilizar las estrategias aprendidas para controlar estas situaciones, o dar escasa relevancia a los síntomas.

La mayoría de los trabajos aplican paquetes multimodales de tratamiento, lo que no permite especificar la eficacia diferencial de sus distintos componentes. Este tipo de tratamientos típicamente incluyen intervenciones conductuales, cognitivas, sistémicas y de comunicación interpersonal (Mohr y Beutler, 1990). Un porcentaje elevado de los trabajos se basa, de forma más o menos completa, en los desarrollos de Masters y Johnson, aunque más habitualmente con programas no intensivos (sesiones con una frecuencia semanal o superior), y con un solo terapeuta. Se cuestionan incluso aspectos como la prohibición de realizar el coito en las fases iniciales del tratamiento (Takefman y Bender, 1984). También se insiste en la relación entre aspectos sociales y sexuales en el desarrollo de una sexualidad satisfactoria (Mohr y Beutler, 1990), por lo que conviene identificar si aparecen problemas como falta de comunicación, ansiedad social o falta de habilidades para iniciar interacciones, en cuyo caso será muy importante atender a estos problemas y no sólo a los síntomas directamente relacionados con la erección. Por esta razón en algunos casos una terapia sexual exclusivamente centrada en las conductas sexuales será insuficiente. Lo mismo sucede en el caso de personas que presentan otros problemas además de la disfunción (mala relación de pareja, problemas de autoestima o falta de seguridad, percepción de la interacción sexual como una competencia o lucha de poder, u otros problemas personales).

Resultan mucho más escasos los trabajos con un tratamiento «puro», aunque algunos resultados son interesantes. Se consideran algunos trabajos de entre los que tienen un diseño experimental adecuado.

– Algunos trabajos confirman la eficacia de la Terapia Racional Emotiva - TRE - (Everaerd y Dekker, 1985; Munjack y cols., 1984). Así, Munjack y cols. (1984) constataron la superior eficacia de la - TRE - (12 sesiones) sobre el no tratamiento (grupo de lista de espera), tanto en la disminución de la ansiedad, como en el incremento en la ratio éxitos/intentos de coito. Si bien en ninguno de los dos grupos se identificó un cambio en las creencias irracionales, por lo que no queda claro el proceso del cambio. Además las ganancias disminuyeron de forma importante en el seguimiento a 6-9 meses.

– También hay un apoyo importante a la eficacia de la Desensibilización Sistemática - DS -. Auerbach y Kilmann (1977), en una muestra de 24 sujetos utilizando DS (15 sesiones de 45 minutos, 3 veces por semana), obtuvieron mejoras significativas, con respecto al grupo control placebo (15 sesiones de entrenamiento en relajación y discusión) en la ratio éxitos/intentos de coito. Todos los sujetos del grupo de DS alcanzaron el criterio de éxito, imaginar sin ansiedad el ítem más elevado de la jerarquía. Las ganancias se mantenían a los tres meses. El trabajo, con un adecuado diseño metodológico, pone de relieve el papel de la ansiedad asociada a la interacción sexual y los efectos positivos de su control.

– También se han conseguido buenos resultados con programas educativos, bien de forma aislada (Goldman y Carroll, 1990), bien en colaboración con programas de habilidades sociales y de relación interpersonal (Kilmann, Boland, Norton, Davidson y Caid, 1986; Price, Reynolds, Cohen, Anderson y Schochet, 1981; Reynolds y cols. 1981), y con intervenciones con mínimo contacto terapéutico (e.g. Takefman y Brender, 1984).

– Por el contrario, con respecto al tratamiento de biofeedback del tamaño del pene los resultados son adversos (Reynolds, 1980). Es posible que el biofeedback colabore a aumentar la atención del sujeto sobre su erección y aumente la «presión de rendimiento» del sujeto, produciendo un efecto negativo.

En cuanto al formato del tratamiento, suele implicar a ambos miembros de la pareja, siendo escasos los trabajos de terapia centrada exclusivamente en el varón. Como excepción puede citarse el estudio de Reynolds (1991), quien resalta las dificultades de este tipo de tratamientos.

Para algunos autores, entre ellos Rosen y Leiblum (1995) y Segraves y Althof (1998), tal vez la característica más notable del tratamiento de los trastornos de la erección en los últimos años sea su progresiva «medicalización». El desarrollo y auge de tratamientos médicos, quirúrgicos y farmacológicos, ha sido importante. Así, se han desarrollado y extendido los implantes de pene, bien semirrígidos, bien inflables, informándose de resultados positivos, si bien la evaluación se